Uw Naam*

Uw Achternaam*

Uw E-mailadres*

Uw Telefoonnummer*

Uw Geboortedatum*

Gegevens partner

Voornaam partner*

Achternaam partner*

Contact gegevens

Straat en huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Overige gegevens

Uitgerekende datum*

Is dit uw eerste kind*
JaNee

Waar wilt u bevallen*
ThuisZiekenhuis

Zorgverzekeraar*

Polisnummer*

Naam verloskundige*

Opmerkingen*

Privacy reglement*

Privacy Reglement
Per 25 mei 2018 is de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) van toepassing. Dat betekent dat er vanaf die datum dezelfde privacywetgeving geldt in de hele Europese Unie (EU). Wij dienen voor het ontvangen van uw gegevens toestemming te vragen. Lees alstublieft zorgvuldig ons privacy reglement en plaats daarna een vinkje als u het eens bent met het verstrekken van uw gegevens, binnen het kader van onze mogelijke dienstverlening. Let op, u kunt pas het formulier verzenden als u akkoord gaat.
Akkoord

Δ